شماره موبایل (*)
نام (*)
نام خانوادگی (*)
رمزعبور (*)
تکرار رمزعبور (*)
تاریخ تولد (شمسی)
تاریخ تولد (میلادی)
قد
وزن
سابقه پزشکی
تاریخ شروع بیماری
مشکلات فعلی
تشخیص پزشک
مشکل کبد ندارم دارم
مشکل قلب ندارم دارم
مشکل مغز ندارم دارم
مشکل معده ندارم دارم
مشکل ستون فقرات ندارم دارم
مشکل ریه و روده بزرگ ندارم دارم
مشکل کلیه و مثانه ندارم دارم
مصرف دارو
بیماری ارثی
آیا بیمار فشار خون دارد - توضیح دهید
در کدام فصل بیماری بهتر یا بدتر می شود؟
در گرما و سرما بهتر و بدتر می شود؟
با فشار دادن درد بهتر یا بدتر می شود؟
احساس غالب خشم بیقراری شادی هیجان رضایت نگرانی غم ترس
زمان بروز احساس همیشه گاهی
رنگ مورد علاقه
مزه مورد علاقه ترش تند مطبوع شیرین تلخ شور
میزان اشتها
میزان خواب
زمان صبحانه
زمان نهار
زمان شام
میزان ورزش روزانه
آب و هوای محل سکونت
چندمین فرزند خانواده هستید و با چه افرادی زندگی می کنید؟
بیشتر چه احساسی دارید؟
قبلاً چه کارهایی برای خود انجام داده اید؟
چه زحماتی، نتیجه نداده و براتون کار نکرده؟
از من چه می خواهین؟
مواردی از گذشته، براتون پر رنگ هستن چه مواردی هستن؟
مواردی از گذشته، براتون اهمیت ندارن چیا هستن؟
کنجکاوم بدونم چطور می تونم کمکتون کنم؟
هدفتون از این جلسه چیه؟
در نهایت می خواین به چی برسین؟
امروز بزرگترین تغییری که دوست دارین انجام بدین چیه؟
بیشتر دوست دارین تا انتهای این جلسه چه اتفاقی بیفته؟
چه چیزی یا چه کاری را اگر این هفته تمام کنی، از خوشحالی از جایت می پری؟
بیشتر دوست داری پس از پایان این جلسه یا در پایان سوالاتت، چه چیزی به دست بیاوری؟
بزرگترین چیزی که بهت کمک میکنه در پایان این جلسه چیه؟
چه چیزی هست که اگر الان روی اون کار کنم خنده رو لبات میاد؟
تصور کن این هفته ایده آل بوده، در اون چه کارهایی انجام دادی؟
روی چه چیزی کار کنیم تا در چند هفته آینده به تو خیلی کمک کنه؟
